Reforma asigurărilor de sănătate. Problemele rezolvate, rămase, noi, false…

Imposibila trinitate din sănătate

+ Click pe grafic pentru mărire +

Nu s-a inventat încă sistemul perfect de finanţare a sănătăţii, adică cel care să atingă simultan şi natural principalele trei ţinte: universalitatea, controlul costurilor şi calitatea. Fiecare variantă bifează două dar, în majoritatea cazurilor, trebuie să o sacrifice pe a treia. În rare cazuri toate cele trei ţinte sunt atinse, de bine de rău, dar acestea sunt excepţiile.

Sistemul public este pentru toată lumea, spitalele pot fi obligate să-şi limiteze costurile, însă calitatea este, de obicei, de la mizerabilă în jos. Mecanismul este simplu: după ce managerii îşi bagă mâna până la cot în bani, ce rămâne se împarte la oricât e nevoie.

Sistemul de asigurări poate fi generalizat, calitatea devine acceptabilă, însă costurile nu prea mai pot fi ţinute sub control. Pentru că beneficiarul nu plăteşte direct, el e dispus să accepte orice tratament, necesar sau nu, iar medicul e tentat să descopere orice boală, reală sau fictivă. Nici un plafon şi nici un control nu poate sta în calea liberei-competiţii pentru decontări.

Sistemul cu plată directă furnizează cea mai bună calitate la preţuri medii şi mari, dar totuşi nu atât de mari ca în cazul asigurărilor. Însă, pătura socială care trăieşte de pe o zi pe alta nu îşi poate permite aceste servicii. Această pătură este mai mică decât se crede şi de multe ori plăteşte oricum, la negru, ce i s-ar cere ca tarif. Totuşi, oamenii respectivi există şi nici o politică publică cu pretenţii de realism nu-i poate ignora.

Sistemul plăţii directe ar putea funcţiona excelent într-o ţară foarte prosperă. La fel cum într-o ţară foarte săracă singurul model viabil este cel public. Toate celelalte societăţi pote doar încerca să găsească un cocktail mulţumitor.

România este acum undeva între primele două situaţii. Există un impozit pe sănătate, impropriu denumit “asigurare”. Cei care obţin venituri sunt impozitaţi procentual, “după posibilităţi”, pentru a finanţa pe toată lumea, indiferent dacă şi cu cât a contribuit, adică “după nevoi”. Spitalele primesc bani, teoretic, în funcţie de numărul de pacienţi. Practic, îşi reglează numărul de pacienţi în funcţie de cât de mult ştiu că pot forţa nota la “Casă”, după principiul… să-i zicem “nici o recoltare fără internare”. Pe scurt, este un sistem “de stat” care îl mimează pe unul de asigurări.

Reforma din sănătate aflată acum în dezbatere rezolvă câteva din aceste probleme, le lasă pe altele nerezolvate şi creează şi unele noi, reale sau false. Pe rând.

Problemele rezolvate:

Accesul fără discriminare la finanţarea publică dă mai multă libertate contribuabilului în folosirea propriilor bani. Poţi să mergi la un spital privat fără senzaţia că ai plătit acelaşi lucru de două ori.

Existenţa mai multor case de sănătate adaugă un filtru suplimentar pentru spitale. Degeaba ai pile la minister dacă nimeni nu vrea să lucreze cu tine. Asigurătorii aflaţi în competiţie, specializaţi şi corect-motivaţi pot face alegeri chiar mai bune decât pacienţii.

Probleme nerezolvate:

Existenţa impozitului pe sănătate nu poate fi evitată în acest moment, însă includerea lui în taxele aplicate veniturilor din muncă, deja mari, este nefericită şi contraproductivă. Contribuabilii sunt tentaţi să declare doar venituri minime şi să beneficieze integral. Pe de altă parte, o eventuală diferenţiere a serviciilor ar fi excesivă, pentru că această decizie poate fi lăsată contribuabilului, care să-şi încheie o asigurare opţională, după nevoi. Una dintre puţinele rezolvări rezonabile ar fi ca serviciile universale de sănătate să fie finanţate dintr-o taxă neutră, de exemplu TVA.

În continuare Ministerul Sănătăţii păstrează o componentă proprie de finanţare, prin aşa-numitele “programe naţionale”, care puteau fi la fel de bine trecute în sarcina caselor de sănătate.

Probleme noi:

Selecţia adversă. Chiar dacă legea va obliga asigurătorii să încheie contracte cu toată lumea, vor exista inevitabil două categorii de pacienţi: cei “profitabili”, cu venituri şi implicit contribuţii substanţiale, pentru care funcţionează toate regulile afacerilor, şi cei “neprofitabili” pe care asigurătorii îi vor trata la fel de rău cum îi tratau până acum spitalele. Singura rezolvare posibilă ar fi egalizarea sumelor virate către casele de asigurări.

Rebate-urile. Casele de asigurări pot fi tentate să lucreze preponderent cu spitalele care le dau o parte din bani înapoi, pe căi mai mult sau mai puţin legale. Astfel, motivaţia asigurătorului de-a controla costurile spitalului dispare. Teoretic, un astfel de asigurător ar trebui să dispară natural de pe piaţă. Practic, dacă nu dispare suficient de repede, toţi ceilalţi vor fi încurajaţi să facă la fel. Pentru această problemă nu există soluţie naturală, ci doar iluzoriile “controale”.

Probleme false:

Căutarea de profituri va înrăutăţi serviciile. Deşi atât de adesea demonizat, profitul nu este altceva decât un alt cost. În cazurile pozitive, e un cost al unei investiţii, al reputaţiei, al managementului bun etc. În cazurile negative poate fi un cost al înşelăciunii, al abuzului de putere sau al corupţiei. Profit este, în egală măsură, bilanţul contabil pozitiv al unei companii, bonusul-gigant de sfârşit de an al medicilor de la vreo fundaţie sau şpaga încasată şi redistribuită de directorul de spital “de stat”. De fapt, e o şansă nesperată pentru ca spitalele non-profit să-şi dovedească eventuala superioritate într-o întrecere de la egal la egal: să trateze mai mulţi pacienţi, mai bine şi mai ieftin.

Nu se desfiinţează SMURD!

Comentarii pe riscograma.ro